La pandemia de COVID-19 acumula ya 15.5 millones de casos confirmados y más de 633 mil fallecidos. Es, sin dudas, la mayor crisis de salud pública global provocada por un patógeno emergente desde la gripe de 1918. Y continúa creciendo. En la última semana el promedio de casos confirmados diarios fue superior a 235 mil, con cerca de cinco mil 500 fallecidos por día. Latinoamérica y Estados Unidos concentraron 60-61 por ciento de los nuevos casos y de las muertes. Se trata hoy del epicentro de la pandemia.
La aplicación del TETRIS (TEst, TRacing, ISolate) del COVID-19, junto a otras intervenciones no farmacéuticas, ha permitido controlar los brotes iniciales en varias naciones e iniciar una desescalada gradual y razonablemente segura: la tan mencionada «nueva normalidad»; una etapa en la que no entramos solos. En todos los casos —lo prueban los rebrotes en países como Israel o Costa Rica— nos acompaña el virus, y por tanto la necesidad de distanciamiento físico, de rigurosas medidas de higiene y del uso de máscaras. Tras meses de miedo y confinamiento, de una reconfiguración radical de nuestros estilos de vida y, sobre todo, de incertidumbre ante la posibilidad real de rebrotes, crece cada vez más la necesidad de respondernos cuándo y cómo acaba todo esto.
La única respuesta completamente honesta a la primera pregunta —cuándo— es que no sabemos. Uno puede proponer plazos prudentes basados en los datos actuales y en la experiencia de otras pandemias: 10-18 meses. Pero nadie ahora mismo puede escribir eso en piedra. Pudiera ser más tiempo.
Para cómo acaba una pandemia sí que tenemos más pistas. Existen tres vías principales: (i) eliminación total de la circulación del virus a partir de la aplicación coordinada de medidas de supresión/mitigación; (ii) se alcanza la inmunidad de rebaño natural, y (iii) vacuna(s). Existe una cuarta vía relacionada con la posibilidad de una atenuación natural del virus a partir de la ocurrencia de mutaciones en el genoma, pero ello no parece probable por ahora. El virus se ha mostrado muy estable y no hay evidencia experimental que sugiera que las mutaciones detectadas hasta el momento conduzcan a la pérdida de transmisibilidad o virulencia.
El análisis de los diferentes brotes y los datos epidemiológicos que hemos ido adquiriendo indican la vacuna como única alternativa probable. Pero la vacuna tiene un largo camino por recorrer. Terminar de evaluarla, realizar los análisis regulatorios para su aprobación, distribuirla y aplicarla, tomará por lo menos 6-12 meses.
Antes de hablar de vacunas vale la pena explicar qué sucede con las dos primeras vías. Eliminar al SARS-CoV-2 a partir de la aplicación de intervenciones no farmacéuticas requeriría un nivel de coordinación global que ni siquiera bloques regionales, o siquiera estados dentro de un mismo país, han alcanzado. Es viable en otro mundo; en este, no. En zonas como América Latina y África los problemas de infraestructura sanitaria y de diagnóstico, así como las crisis económicas y los altos niveles de trabajo informal, limitan la implementación de medidas de supresión/mitigación, el testing, rastreo y aislamiento de los casos. A estas alturas, resulta inviable interrumpir completamente las cadenas de transmisión —como ocurrió con el SARS-CoV (2003)— hasta eliminar la circulación del virus a base solo de intervenciones no farmacéuticas.
La inmunidad de rebaño natural fue la apuesta inicial del Reino Unido (UK) y ha sido la bandera de la estrategia usada por Suecia. La idea es lidiar con la pandemia sin tener que establecer fuertes medidas de confinamiento hasta que un 60-80 por ciento de la población se infecte, adquiera inmunidad específica y de este modo se frene la transmisión. Un estudio de modelación del Imperial College de Londres [1], que proyectó cerca de 500 mil fallecidos en UK si se aplicaba este enfoque, hizo retroceder al gobierno de Boris Johnson. Por su parte, la apuesta sueca no ha rendido los resultados esperados. El país tiene hoy unos 600 fallecidos por millón de habitantes a causa del COVID-19, un promedio diez veces superior al resto de los países escandinavos, y casi el doble que la Unión Europea. Estudios realizados en Estocolmo —una de las regiones más golpeadas del país— mostraron niveles de seroprevalencia (anticuerpos para SARS-CoV-2) de apenas 7.3 por ciento, muy alejados aún del 60-80 por ciento necesarios para alcanzar la inmunidad poblacional. Estudios semejantes en España (28 mil 423 fallecidos) y Nueva York (25 mil 580), epicentros temporales de la pandemia, mostraron niveles de seroprevalencia de 5.2 por ciento y ~20 por ciento, respectivamente. Estos casos demuestran que la apuesta por la inmunidad de rebaño natural no es solo un camino largo, sino también el más costoso en términos de vidas.
Nos queda la vacuna. La opción en que coinciden hoy la mayoría de los expertos. Obtener una vacuna segura y eficaz requiere tiempo. Y los tiempos de la ciencia no son los tiempos de la urgencia. No se trata de un capricho. Violentar los protocolos de evaluación y regulación, que garantizan la seguridad y la eficacia de una vacuna destinada a millones de personas, probablemente conduciría a una gran tragedia. Sin que haya ocurrido nada, una encuesta de finales de mayo (AP-Poll) mostró que solo un 50 por ciento de los norteamericanos estaba dispuesto a vacunarse mientras que otro 31 por ciento tenía dudas al respecto. No hay margen para errores.
En condiciones normales una vacuna tarda hasta diez años para recorrer el camino desde la etapa preclínica y los estudios clínicos (Fase I-III) hasta su aprobación. Cerca del 90 por ciento de los candidatos vacunales queda en el camino. Pero, con más de 235 mil infectados diarios y, lo que es más importante, cinco mil 500 fallecidos, no estamos en condiciones normales. La carrera por obtener una vacuna para el SARS-CoV-2 se está produciendo a una velocidad sin precedentes en la historia de la biomedicina. Para que tengamos una idea, pasaron 20 meses desde el inicio del brote de SARS-CoV (2003) hasta que un candidato vacunal llegó a su primera prueba en humanos. Siete meses para un candidato de Ébola; seis meses para Zika. El primer candidato para COVID-19 llegó a una voluntaria el 16 de marzo de 2020, apenas 65 días después de que se publicara la primera secuencia del genoma de SARS-CoV-2.
En estos momentos hay más de 175 candidatos vacunales para COVID-19 a nivel global. Los enfoques utilizados para el diseño son diversos y van desde las novedosas vacunas de ácido nucleico y partículas semejantes a virus hasta el uso de proteínas recombinantes, virus atenuados/inactivados y vectores adenovirales (Figura 1). Ya se prueban en humanos 27 candidatos. Cuatro de ellos ya están en la Fase III (pre-aprobación) de estudio clínico, que involucra a miles de voluntarios sanos. La gran mayoría de los candidatos han sido diseñados para inducir una respuesta humoral (anticuerpos) y celular específicas contra la proteína S (spike), antígeno mayoritario del nuevo coronavirus.
Estados Unidos y China concentran la mayor cantidad de proyectos de investigación. En los Estados Unidos destacan el candidato de la compañía Moderna, la primera en iniciar pruebas en humanos, que en breve lanzará la Fase III de sus ensayos clínicos. Esta vacuna podría representar la primera de su tipo (vacuna de ARN) en ser aprobada para uso generalizado en humanos. Tratándose de un enfoque muy novedoso, es de esperar que este candidato tarde más que los diseñados mediante estrategias más clásicas para completar los protocolos de evaluación. Otro candidato con buenos resultados preliminares es el desarrollado por BioNTech/Pfizer/Fosun Pharma, que también entrará en Fase III a finales de este mes. Por su parte, tres candidatos de empresas o entidades públicas chinas se encuentran en etapas avanzadas de evaluación: la vacuna de la empresa CanSino, aprobada para uso inmediato y limitado en las fuerzas armadas de ese país; la de Sinopharm, que se encuentra en la Fase III de estudios clínicos en los Emiratos Árabes (15 mil voluntarios), y la de Sinovac Biotech, que este mes comenzó en Brasil la Fase III de evaluación.
Unos de los candidatos más prometedores es el desarrollado por la empresa AstraZeneca (Suecia-Reino Unido) y la Universidad de Oxford (UK). Esta vacuna (ChAdOx1 nCoV-19) está siendo probada en el Reino Unido (Fase II/III), así como en Brasil y Sudáfrica (Fase III). Recientemente, The Lancet, una de las revistas biomédicas más prestigiosas del mundo, publicó los resultados de un ensayo clínico (Fase I/II) [2] en el que un candidato indujo respuesta humoral y celular específicas contra el virus sin reacciones adversas significativas. Todo indica que este candidato será el primero en recibir la aprobación para su uso generalizado en humanos. La semana pasada, un directivo de la compañía aseguró en una comparecencia ante la Cámara de Representantes de los Estados Unidos que «esperan tener los resultados de la Fase III para inicios de otoño (septiembre-octubre), y que están en condiciones de entregar 300 millones de dosis en ese país y dos mil millones a nivel mundial».
Incluso los candidatos más avanzados aún tienen por delante importantes desafíos. Desde el punto de vista biológico deben mostrar alta eficiencia en los ensayos de Fase III, cuando el tamaño y las características del universo de estudio son más amplios. Los resultados en Fase I/II de algunos candidatos justifican prudente optimismo. Alcanzar entre un 80-90 por ciento de efectividad sería ideal, aunque porcentajes inferiores (60-80) no serían malas noticias. Significaría reducir el número potencial de nuevos contagios a mucho más de la mitad. Existe una preocupación adicional pues varios trabajos han mostrado un descenso considerable en los niveles de anticuerpos neutralizantes de pacientes convalecientes, lo que plantea dudas acerca de la inmunidad a largo plazo que podría ofrecer una vacuna. Pero (i) se necesitan más estudios al respecto, (ii) es necesario considerar el efecto de la inducción inmunidad celular y, lo que es más relevante, (iii) siempre existe la alternativa de aplicar una segunda dosis (booster).
Además de ser eficaz, la vacuna —desarrollada en tiempo récord— tiene que ser segura. Ante el creciente auge del movimiento antivacunas, la aplicación de un candidato que provoque efectos adversos graves comprometería no solo la lucha contra la pandemia, sino contra el resto de enfermedades infecciosas cuya erradicación depende de este tipo de fármaco. Otro enemigo importante es el nacionalismo (vaccine nacionalism), que podría limitar significativamente e incluso impedir que las vacunas lleguen a poblaciones de riesgo en países pobres. Diversos proyectos de colaboración internacional y entidades como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) deberán asumir un papel fundamental en tal sentido. Las vacunas implican un enorme reto logístico: esto es, llegar a millones o miles de millones de personas, gran parte de las cuales vive en países o regiones sin un sistema de salud que garantice correcta distribución y aplicación.
Aunque los resultados preliminares sugieren la posibilidad de tener una vacuna hacia fines de 2020, parece más realista pensar en el primer cuarto o primer semestre de 2021. Cualquiera de estos plazos representaría un hito. Antes del COVID-19, la vacuna más rápida de la Historia (paramyxovirus, parotiditis) necesitó cuatro años para su desarrollo.
Esta vez se han producido niveles de colaboración sin precedentes entre las instituciones científicas, la industria, los gobiernos y las agencias reguladoras. Los niveles de financiamiento de proyectos de investigación son impresionantes. Solo en Estados Unidos, la Operación Warp Speed recibió 10 mil millones de dólares en fondos federales para el desarrollo de candidatos. Para acortar los tiempos, en varios casos se han reajustado los protocolos de evaluación; de hecho, se ha permitido la realización simultánea de dos fases de ensayos clínicos sin comprometer los estándares básicos de seguridad.
El SARS-CoV-2 y la crisis de salud pública creada por el COVID-19 nos acompañará aún por algún tiempo. Sin una vacuna, expertos norteamericanos proponen tres posibles escenarios para los próximos 12-18 meses. En el escenario 1, tras el pico de la primavera (marzo-mayo) de 2020, sobrevendrían olas similares de contagios. El escenario 2 proyecta un segundo pico, muy superior, en otoño, seguido de brotes menores [3]. En ambos casos sería necesaria nuevamente la aplicación temporal de algunas medidas de supresión/mitigación a gran escala. El escenario 3 —poco probable— propone la ocurrencia de rebrotes menores y espaciados.
Una vacuna cambiaría drásticamente el curso de los acontecimientos y acercaría el fin de la pandemia —lo cual no es sinónimo del fin del SARS-CoV-2—. Pero, bajo ninguna circunstancia, el plazo es inmediato. Al tiempo imprescindible para completar la evaluación de un candidato y su posterior distribución, se suma el requerido para alcanzar niveles de vacunación que garanticen, junto al aporte de los individuos ya recuperados, que lleguemos a la inmunidad poblacional (60-90 por ciento) y se frene definitivamente la transmisión.
Hasta entonces, lo mejor es reducir al mínimo las probabilidades de contagio. Y eso ya sabemos cómo hacerlo. Distanciamiento físico —1-2 metros en espacios abiertos, 6-7 metros en ambientes poco ventilados—; evitar aglomeraciones; lavado de manos y de superficies potencialmente contaminadas, y uso de máscaras. Siempre que sea posible, y en el ambiente que sea, máscaras.
Referencias:
1. Walker, P.; Whittaker, C.; Watson, O.; Baguelin, M.; Ainslie, K.E.C.; Bhatia, S.; Bhatt, S.; Boonyasiri, A.; Boyd, O.; Cattarino, L.; et al. The Global Impact of COVID-19 and Strategies for Mitigation and Suppression. Imp. Coll. COVID-19 Response Team 2020, March, 19.
2. Folegatti, P.M.; Ewer, K.J.; Aley, P.K.; Angus, B.; Becker, S.; Belij-rammerstorfer, S.; Bellamy, D.; Bibi, S.; Bittaye, M.; Clutterbuck, E.A.; et al. Safety and immunogenicity of the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine against SARS-CoV-2 : a preliminary report of a phase 1 / 2 , single-blind , randomised controlled trial. Lancet 2020, 1–13.
3. Moore, K.A.; Lipsitch, M.; Barry, J.M.; Osterholm, M.T. COVID-19: The CIDRAP Viewpoint Available online: https://www.cidrap.umn.edu/sites/default/files/public/downloads/cidrap-covid19-viewpoint-part1_0.pdf (accessed on Jul 20, 2020).
